DIVI Akademie – Antrag zur Zertifizierung eines ANNA-Kurs

Bezeichung(*)

Ungültige Eingabe

Kontaktinformationen:

Ansprechpartner(*)

Ungültige Eingabe

Mailadresse(*)

Ungültige Eingabe

Telefonnummer(*)

Ungültige Eingabe

Ärztliche Leitung des Kurses

Kursdirektor(*)

Ungültige Eingabe

Medizinischer Direktor(*)

Ungültige Eingabe

Veranstalter:

Institut(*)

Ungültige Eingabe

Straße(*)

Ungültige Eingabe

PLZ(*)

Ungültige Eingabe

Ort(*)

Ungültige Eingabe

Mailadresse für Rechnungsversand(*)

Ungültige Eingabe

Der Kursort(*)

ist bereits als ANNA-Kursort akkreditiert
hat die Akkreditierung beantragt
ist kein akkreditierter ANNA-Kursort

Ungültige Eingabe

Rechnungsadresse:

wie Veranstalter

Ungültige Eingabe

Institut

Ungültige Eingabe

Straße

Ungültige Eingabe

PLZ

Ungültige Eingabe

Ort

Ungültige Eingabe

Versandadresse Plaketten

wie Veranstalter
wie Rechnungsadresse

Ungültige Eingabe

Institut

Ungültige Eingabe

Straße

Ungültige Eingabe

PLZ

Ungültige Eingabe

Ort

Ungültige Eingabe

Kursinformationen:
Diese Informationen werden auch für den Eintrag in den Veranstaltungskalender genutzt.

Beginn(*)

Ungültige Eingabe

End-Datum

Ungültige Eingabe

Veranstaltungsort(*)

Ungültige Eingabe

E-Mail - Ansprechpartner- für den Veranstaltungskalender und zuständiger Kursdirektor(*)

Ungültige Eingabe

Weitere Angaben zum geplanten Kurs:

Teilnehmerzahl(*)

Ungültige Eingabe

Verhältnis Instrukturen/ Teilenehmer(*)

Ungültige Eingabe

Ein Antrag auf Fortbildungspunkte wurde bei der zuständigen LÄK

(*)

gestellt
bereits genehmigt
ist nicht erwünscht

Ungültige Eingabe

Zuständige LÄK

Ungültige Eingabe

Veranstaltungsnummer der LÄK:

Ungültige Eingabe

Fortbildungspunkte

Ungültige Eingabe

Laden Sie hier die begleitende Dateien (Kursprogramm, Flyer, Checkliste) hoch. Es können max. 4 Dateien hochgeladen werden. Möglich sind Bilder (jpg, png) oder PDF-Dateien.

Datei hochladen(*)

Ungültige Eingabe

Bitte bestätigen Sie hier die Angaben und reichen Sie Ihre Veranstaltung ein.

Einverständnis (*)

Mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittelung dieser Daten gemäß Bundesdatenschutzgesetz im Rahmen der satzungsmäßigen Aufgaben der DIVI bin ich einverstanden.
Es besteht keine rechtliche Verpflichtung zur Eintragung im Veranstaltungskalender. Die Aufnahme erfolgt nach Ermessen und Verfügbarkeit.
Wir versichern die Vollständigkeit der Daten und bestätigen, dass der Antrag auf Zertifizierung rechtmäßig erfolgt.

Ungültige Eingabe

(*)

Ungültige Eingabe

Antrag zur Zertifzierung eines ANNA-Kurs